各種使用料免除申請書（在宅心身障害者保養施設使用料免除申請書）について

①生活保護世帯の方

事前に下記の生活保護世帯用申請書に必要事項をご記入の上，お住まいの地域の市区町村の市役所，区役所及び役場へ提出し，証明（市町村町等の公印）を受けたものをご利用当日にご持参ください。施設使用料（一人あたり1,000円）が全額免除になります。

②非課税世帯の方

事前に下記の非課税世帯用申請書に必要事項をご記入の上，お住まいの地域の市区町村の市役所，区役所及び役場へ提出し，証明（市町村町等の公印）を受けたものをご利用当日にご持参ください。施設使用料（一人あたり1,000円）が半額（500円）免除になります。

③三歳未満児の方

ご利用当日に下記の三歳未満児用申請書の様式に必要事項をご記入の上，施設へご提出下さい。施設使用料（一人あたり1,000円）が全額免除になります。利用当日に対象児童の方の健康保険証にて年齢の確認が必要になります。

①生活保護世帯用申請書
②非課税世帯用申請書
③三歳未満児用申請書

「③三歳未満時児用申請書」について、2019年5月1日以降利用予定の方は、次のものをお使い下さい。
三歳未満児用申請書

※・免除を受けられる方お一人につき一枚申請書が必要です。

・市町村により，申請の証明に手数料がかかる場合がありますので，各市町村へお問い合わせください。

・免除の対象となるのは施設使用料のみです。お食事代に関しては通常通り頂戴致します。

・必要書類等の確認ができない場合においては通常の使用料を頂戴致します。