入所希望者の情報提供票             
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入者：所属　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　
　フリカナ
１氏　名
		性別	生年月日（年齢）	
	　　　	男・女	　Ｔ・Ｓ・Ｈ
      年 　　月　　　日(　　　歳)	
２本　籍

３居住地

４医療・障害者手帳・各種制度の利用状況

	医療保険  ：①社保（本人・家族）　②国保　③生活保護
公費医療  ：①特定疾患（番号：　　　　）②精神医療（番号：　　　　　）
年金受給　：①障害基礎年金（　　）級　　②老齢基礎年金
身体障害者手帳（　　）級・判定日（昭・平　　年　　月　　日）
　障害名  〔肢体　　　　　〕〔視・聴　　　　　〕〔内部　　　　　　〕
療育手帳（Ａ・Ｂ）　　　・判定日（昭・平　　年　　月　　日）
精神障害者手帳（　　）級・判定日（昭・平　　年　　月　　日）
知的障害（ＩＱ：　　　　）判定日（昭・平　　年　　月　　日）
介護認定（□要支援・□要介護度　　　）判定日（平成　　年　　月　　日）	
５家族構成

	氏　名	生年月日	続柄	備考（住居地・職業・健康状態）	

					
					
６入所希望に至る経緯

	□健康問題　□ＡＤＬ関係　□家事・ＩＡＤＬ関係　□生活の質(社会参加)
□生活支援(権利擁護)　□家族・親族問題　□住宅問題　□安全管理

		

		
７生活歴・保護歴
（含む教育程度）

		

		

性格・趣味嗜好		
		
８
病歴（既往歴・入院歴）及び現在の状況
＊発症年月日
・病院名もご記入下さい		

		

		
現在の処方薬
＊服用薬品情報書の添付可

身長　　　　　　　　㎝　　　・　　　体重　　　　　　　㎏
排尿回数　　　回／１日　　　・　　　　排便回数　　　回／　　　日
薬剤アレルギー：　なし　　　・　　　あり
服薬の自己管理：　可　　　　・　　　不可（現在の管理方法　　　　　　　　　　　　　　　）
食物アレルギー：　なし　　　・　　　あり
入れ歯　　　　：　なし　　　・　　　あり（　上　・　下　・　　　　　部分）	
９
将来の生活設計（入所は終生保護ではなく一時的なもの（通過施設）となります。）

		

		
		
１０
身元保証人
（予定者）
＊入院手術同意・遺留品引き取り等をお引き受け頂きます。	ﾌﾘｶﾞﾅ		入所希望者との関係	
	氏名

	
	住所

連絡先	

電話　　　（　　　　　）	
１１
調査の実施状況

	調査の実施場所 □自宅　□病院・施設 （名称：　　　　　）□その他
	
	調査の情報源   □本人　□家族（　　　　）　□医師　□関係機関（　　　　）
	
	情報利用の同意 □本人  □家族（　　　　） □関係機関（　　　　　）	
平成２９年７月１日様式改正　救護施設　太白荘